Un tableau de garanties devient beaucoup plus simple lorsqu’on distingue six notions : la base de remboursement, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie, le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires, les forfaits en euros et les plafonds prévus au contrat.
1. La base de remboursement n’est pas le prix payé
La BR ou BRSS sert de référence au calcul de nombreux remboursements. Le professionnel peut toutefois facturer un montant différent, notamment lorsqu’un dépassement d’honoraires est autorisé.
2. 100 %, 200 % ou 300 % BR indiquent un plafond de remboursement
Une garantie exprimée à 200 % BR ne signifie pas que la mutuelle rembourse deux fois votre facture. Elle indique généralement un plafond global calculé à partir de la base de remboursement, en tenant compte de la part versée par l’Assurance Maladie et des règles du contrat.
3. Le ticket modérateur est la part restant après l’Assurance Maladie
Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses remboursables qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement obligatoire. Une complémentaire peut le prendre en charge selon le contrat.
4. Certaines sommes restent volontairement non remboursables
La participation forfaitaire et les franchises médicales restent à la charge de l’assuré dans les contrats responsables, sauf situations d’exonération prévues par les textes.
5. Les forfaits en euros sont une autre logique
En optique, dentaire, audition, médecines complémentaires ou chambre particulière, un contrat peut prévoir un montant fixe : par acte, par jour, par équipement ou par année.
6. Le détail du contrat compte autant que le chiffre
Un bon niveau de garantie peut être limité par une durée, un nombre d’actes, un réseau, un plafond annuel, un délai de carence ou des conditions particulières. Il faut donc toujours lire la ligne complète et les renvois du tableau.
Pour décoder l’ensemble des abréviations d’un tableau (BR, BRSS, PMSS, PASS, frais réels, OPTAM, CAS) avec des exemples chiffrés, consultez le guide BR, BRSS, PMSS, frais réels, OPTAM : comment lire un tableau de garanties.