« Je suis en ALD, donc tout est remboursé à 100 %. » C’est l’une des confusions les plus fréquentes.
Dans une ALD exonérante, les soins en rapport avec la maladie reconnue sont pris en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas nécessairement 100 % du prix réellement facturé. Source : Assurance Maladie – À quoi sert la prise en charge en ALD exonérante ?.
ALD exonérante ou non exonérante ?
Il existe deux grandes situations.
L’ALD exonérante permet la suppression du ticket modérateur pour les soins en rapport avec l’affection : ces soins sont remboursés jusqu’à 100 % de la base de remboursement.
L’ALD non exonérante est, selon l’Assurance Maladie, « une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais qui n’ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur » ; les soins restent alors remboursés aux taux habituels. Source : Assurance Maladie – Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée ?.
Ce que signifie réellement « 100 % »
Prenons un exemple volontairement simple. Si un soin lié à votre ALD a une base de remboursement de 30 €, la prise en charge à 100 % signifie que l’Assurance Maladie peut couvrir jusqu’à ces 30 € de base, sous réserve des règles applicables.
Si le professionnel facture 60 €, les 30 € supplémentaires ne deviennent pas automatiquement remboursables par l’Assurance Maladie. Un dépassement d’honoraires reste en dehors de cette prise en charge.
Ce qui peut encore rester à votre charge
Même en ALD exonérante, l’Assurance Maladie indique que peuvent rester à la charge de l’assuré :
- les dépassements d’honoraires ;
- la différence entre le tarif de remboursement d’un dispositif médical et son prix réel ;
- la participation forfaitaire de 2 € ;
- les franchises médicales ;
- le forfait hospitalier, pour un séjour de plus d’une journée.
Service-Public précise que la complémentaire santé peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d’honoraires, selon le contrat. Sources : Assurance Maladie – Prise en charge en ALD exonérante et Service-Public – Prise en charge d’une affection de longue durée (ALD).
| Dépense | ALD exonérante |
|---|---|
| Soins liés à l’ALD dans la limite de la BR | 100 % de la BR |
| Dépassement d’honoraires | non couvert par l’Assurance Maladie |
| Participation forfaitaire | peut rester à charge |
| Franchise médicale | peut rester à charge |
| Soins sans rapport avec l’ALD | taux habituels |
| Forfait hospitalier | peut rester à charge, mutuelle possible |
L’ordonnance bizone
Pour une ALD exonérante, le médecin utilise une ordonnance bizone. La partie supérieure concerne les soins et traitements liés à l’ALD, pris en charge à 100 % de la base de remboursement ; la partie inférieure concerne les autres soins, remboursés selon les taux habituels. Source : Assurance Maladie – Ordonnance bizone.
À quoi sert encore la mutuelle lorsqu’on est en ALD ?
Une ALD ne remplace donc pas automatiquement une complémentaire santé. La mutuelle peut rester utile pour les soins sans rapport avec l’ALD, certains dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et d’autres prestations prévues au contrat.
En revanche, un contrat responsable ne rembourse pas la participation forfaitaire ni les franchises médicales. Source : Service-Public – Ticket modérateur, forfait et franchises.
Et le tiers payant ?
Les patients bénéficiant d’une ALD exonérante ont droit au tiers payant pour les soins en rapport avec leur ALD : ils n’ont pas à avancer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Source : Assurance Maladie – Le tiers payant.
À retenir
ALD à 100 % = 100 % de la base de remboursement pour les soins liés à l’ALD, et non nécessairement 100 % de toutes vos dépenses de santé.