Vous ouvrez votre tableau de garanties et découvrez des lignes comme 200 % BR, 400 % BRSS, 5 % PMSS, 100 % FR ou encore OPTAM ?
Vous n’êtes pas censé connaître spontanément ce langage. Ces abréviations servent aux assureurs à exprimer des plafonds de remboursement, mais elles ne correspondent pas toujours au montant que vous allez réellement recevoir.
La première règle à retenir est simple : un pourcentage indiqué par votre mutuelle n’est généralement pas un pourcentage de votre facture.
Les remboursements exprimés en pourcentage sont généralement calculés à partir de la base de remboursement de l’Assurance Maladie, également appelée BR ou BRSS. La DGCCRF rappelle expressément que les prestations sont « généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais de la base de remboursement (BR) ou du tarif conventionnel (TC), fixés par la Sécurité sociale ». Sources : DGCCRF – Assurance complémentaire santé : comparez les offres et DREES – Glossaire des comptes de la santé.
Le jargon traduit en français
| Terme | Ce que cela signifie | Exemple simple |
|---|---|---|
| BR | Base de remboursement | Tarif de référence utilisé par l’Assurance Maladie |
| BRSS | Base de remboursement de la Sécurité sociale | Autre appellation de la BR utilisée dans de nombreux contrats |
| 100 % BR | Remboursement total plafonné à 1 × la BR, Assurance Maladie comprise | BR 30 € → plafond global 30 € |
| 150 % BR | Plafond global de 1,5 × la BR | BR 30 € → plafond global 45 € |
| 200 % BR | Plafond global de 2 × la BR | BR 30 € → plafond global 60 € |
| 300 % BR | Plafond global de 3 × la BR | BR 30 € → plafond global 90 € |
| 400 % BR | Plafond global de 4 × la BR | BR 30 € → plafond global 120 € |
| PMSS | Plafond mensuel de la Sécurité sociale | 4 005 € en 2026 |
| PASS | Plafond annuel de la Sécurité sociale | 48 060 € en 2026 |
| 5 % PMSS | 5 % du PMSS | 200,25 € en 2026 |
| 10 % PMSS | 10 % du PMSS | 400,50 € en 2026 |
| FR | Frais réels | Remboursement pouvant aller jusqu’aux frais réellement engagés, dans les limites du contrat |
| TM | Ticket modérateur | Part de la BR restant après la prise en charge de l’Assurance Maladie |
| AMO / RO | Assurance maladie obligatoire / régime obligatoire | Part prise en charge par la Sécurité sociale |
| OPTAM | Option de pratique tarifaire maîtrisée | Dispositif concernant certains médecins autorisés à pratiquer des dépassements |
| OPTAM-ACO | OPTAM adaptée à l’anesthésie, la chirurgie et l’obstétrique | Remplace l’ancienne OPTAM-CO depuis le 1er janvier 2025 |
La DREES définit la base de remboursement de la Sécurité sociale comme l’« assiette de calcul que l’Assurance maladie utilise pour ses remboursements aux ménages » ; la DGCCRF précise que les prestations des complémentaires santé sont généralement exprimées en pourcentage de cette même base.
Le plafond de la Sécurité sociale est fixé par arrêté à 4 005 € par mois pour 2026 ; le plafond annuel correspondant est de 48 060 €. Sources : Légifrance – Arrêté du 22 décembre 2025 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour 2026 et DREES – Glossaire des comptes de la santé.
200 % BR ne signifie pas « la mutuelle rembourse deux fois ma facture »
Prenons une BR de 30 €. Une garantie à :
- 100 % BR donne un plafond global de 30 € ;
- 150 % BR donne 45 € ;
- 200 % BR donne 60 € ;
- 300 % BR donne 90 € ;
- 400 % BR donne 120 €.
Ces montants correspondent au plafond total de remboursement prévu à partir de la BR. La part versée par l’Assurance Maladie est généralement comprise dans ce plafond. La DGCCRF donne précisément ce principe dans son exemple : à 100 % du tarif conventionnel, l’assureur rembourse jusqu’à 100 % de ce tarif, la Sécurité sociale en prenant 70 % en charge et la complémentaire les 30 % restants. Source : DGCCRF – exemple de remboursement à 100 % et 200 % du tarif conventionnel.
Exemple : consultation facturée 80 €
Imaginons, uniquement pour comprendre le mécanisme, une consultation :
- Prix payé : 80 €
- BR : 30 €
- Garantie : 200 % BR
Le plafond global correspondant à la garantie est : 30 € × 200 % = 60 €.
Ce n’est donc pas 160 € et ce n’est pas non plus automatiquement 60 € versés par la mutuelle. Le remboursement de l’Assurance Maladie intervient d’abord et la complémentaire intervient ensuite dans la limite de la garantie et des dépenses réellement engagées.
Certaines participations obligatoires restent par ailleurs à la charge de l’assuré dans les contrats responsables. Pour une consultation de généraliste à 30 €, Service-Public indique un remboursement de l’Assurance Maladie de 70 %, soit 21 €, et un ticket modérateur de 9 € ; la participation forfaitaire de 2 € est déduite du versement de l’Assurance Maladie (19 € effectivement versés, selon l’Assurance Maladie) et « n’est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d’un contrat responsable ». Sources : Service-Public – Ticket modérateur, forfait et franchises et Assurance Maladie – Consultations en métropole : vos remboursements.
Que signifie 5 % PMSS ?
Le PMSS n’a rien à voir avec le prix de votre soin. C’est le plafond mensuel de la Sécurité sociale, utilisé comme unité de calcul par certains contrats.
En 2026, le PMSS est de 4 005 €. Par conséquent :
- 5 % PMSS = 200,25 € ;
- 10 % PMSS = 400,50 €.
Si un contrat indique « chambre particulière : 5 % PMSS par jour », cela correspond donc en 2026 à un plafond de 200,25 € par jour, sous réserve des conditions du contrat. Le PMSS évoluant périodiquement, le montant en euros de cette garantie évolue avec lui.
Pour convertir n’importe quel pourcentage en euros : Calculer un pourcentage du PMSS. Source : Légifrance – Arrêté du 22 décembre 2025 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour 2026.
Et « 100 % frais réels » ou « 100 % FR » ?
Une garantie exprimée en frais réels se réfère à la dépense réellement engagée plutôt qu’à un multiple de la BR.
Cela ne doit cependant pas être interprété comme une promesse de remboursement sans aucune limite : les exclusions, plafonds, règles des contrats responsables et conditions particulières du contrat continuent de s’appliquer. La DGCCRF recommande d’examiner, pour chaque acte, le montant du remboursement de la Sécurité sociale et la somme qui reste à charge après remboursement de la complémentaire, et de demander un tableau des prestations récapitulant tous les remboursements. Source : DGCCRF – bien comparer les garanties d’une complémentaire santé.
OPTAM : pourquoi deux niveaux de remboursement apparaissent parfois ?
Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Certains adhèrent à l’OPTAM, qui les engage notamment à maîtriser leurs dépassements. L’Assurance Maladie indique que, chez un médecin adhérent à l’OPTAM, elle « rembourse sur une base plus élevée, celle du secteur 1, ce qui diminue d’autant le dépassement d’honoraires » (par exemple 30 € au lieu de 23 € pour une consultation de généraliste).
C’est la raison pour laquelle certains tableaux de mutuelle affichent par exemple :
- médecin OPTAM : 400 % BR ;
- médecin non-OPTAM : 200 % BR.
Source : Assurance Maladie – Consultations en métropole : secteur 2 et OPTAM.
Votre tableau parle encore de « CAS » ?
Le CAS signifie Contrat d’accès aux soins. Cette appellation est ancienne : le CAS a été remplacé en janvier 2017 par l’OPTAM et l’OPTAM-CO. Depuis le 1er janvier 2025, l’OPTAM-CO a elle-même été remplacée par l’OPTAM-ACO pour l’anesthésie, la chirurgie et l’obstétrique.
Autrement dit, lorsqu’un tableau récent continue d’indiquer « praticien signataire du CAS », il utilise une terminologie ancienne qu’il faut aujourd’hui rapprocher de l’OPTAM ; il convient néanmoins de demander à l’organisme assureur comment il applique exactement cette garantie contractuelle. Sources : Assurance Maladie – Bilan du contrat d’accès aux soins (remplacement par l’Optam en janvier 2017) et Assurance Maladie – La maîtrise des dépassements d’honoraires : l’Optam et l’Optam-ACO.
La méthode rapide pour lire votre tableau
Commencez toujours par identifier l’unité de la garantie : % BR/BRSS, euros, % PMSS, forfait annuel, montant par jour ou frais réels.
Ensuite seulement, recherchez le plafond applicable et regardez si la garantie change selon que le professionnel est OPTAM ou non.
Enfin, n’oubliez pas qu’un remboursement de complémentaire dépend également de ce que l’Assurance Maladie a déjà pris en charge et que certaines participations ou franchises peuvent rester légalement à votre charge.