Le tiers payant signifie que vous n’avez pas à avancer tout ou partie des frais qui seront pris en charge par l’Assurance Maladie ou, selon les situations, par votre complémentaire santé. Source : Assurance Maladie – Le tiers payant.
Mais tiers payant ne signifie pas forcément « soin gratuit ».
Tiers payant partiel et tiers payant total
Avec le tiers payant partiel, vous n’avancez pas la part prise en charge par l’Assurance Maladie mais vous payez la part des frais qu’elle ne prend pas en charge : ticket modérateur, dépassement ou autre somme.
Avec le tiers payant total, vous n’avez aucun frais à régler au professionnel : l’avance porte à la fois sur la part obligatoire et sur la part complémentaire. Source : Service-Public – Tiers payant.
Dans quels cas le tiers payant est-il un droit ?
L’Assurance Maladie indique que le tiers payant est un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité et pour les soins en rapport avec une ALD exonérante. Il s’applique aussi dans plusieurs autres situations, notamment pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, pour les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, pour les dépistages organisés, l’IVG et la contraception des moins de 26 ans.
Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à tous les assurés, mais, en dehors des situations prévues par la réglementation, ce n’est pas une obligation.
Comment en bénéficier ?
Pour bénéficier du tiers payant sur la part Assurance Maladie, il faut présenter sa carte Vitale. L’Assurance Maladie demande de la mettre à jour à chaque changement de situation et au minimum une fois par an. Source : Assurance Maladie – Le tiers payant (carte Vitale).
Pourquoi peut-on quand même devoir payer ?
Même avec le tiers payant, certaines sommes peuvent rester dues.
La participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales restent à la charge de l’assuré lorsqu’elles sont applicables : elles sont récupérées ultérieurement par l’Assurance Maladie.
Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être remboursés par votre complémentaire si votre contrat le prévoit.
Le fait de bénéficier du tiers payant ne dispense pas non plus de respecter le parcours de soins coordonnés : un assuré hors parcours est moins bien remboursé, même s’il n’a rien avancé au moment de la consultation, et la différence est récupérée ensuite par l’Assurance Maladie.
Exemple
Vous consultez un médecin et bénéficiez du tiers payant sur la part Assurance Maladie. Vous pouvez ne rien avancer pour cette part au cabinet, mais une participation forfaitaire de 2 € peut ensuite être déduite d’un remboursement ultérieur ou faire l’objet d’une récupération par l’Assurance Maladie.
Tiers payant et ALD
Pour les soins liés à une ALD exonérante, le tiers payant est un droit. Il concerne la part des soins couverte dans le cadre de l’ALD, mais ne transforme pas un dépassement d’honoraires en dépense remboursée par l’Assurance Maladie.
Tiers payant et Complémentaire santé solidaire
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire disposent du tiers payant dans les conditions prévues par le dispositif, avec prise en charge de la part obligatoire et de la part complémentaire correspondante.
Le réflexe à avoir
Lorsque le professionnel vous annonce « tiers payant », demandez simplement : « Est-ce le tiers payant uniquement sur la part Sécurité sociale ou également sur la part mutuelle ? » Vous saurez immédiatement si vous devrez avancer quelque chose.
À retenir
Tiers payant = absence d’avance de certains frais. Tiers payant ≠ nécessairement absence de reste à charge. Les franchises, participations, dépassements et dépenses non couvertes peuvent toujours subsister selon votre situation et votre contrat.