On pense souvent à la mutuelle pour les lunettes, les prothèses dentaires ou l’hospitalisation. Pourtant, elle intervient aussi dans les dépenses beaucoup plus fréquentes : consultation chez le médecin, spécialiste, kinésithérapeute, infirmier, analyse de sang ou examen de radiologie.
Pour comprendre son remboursement, il faut distinguer le prix réellement payé, la base de remboursement de l’Assurance Maladie, la part versée par l’Assurance Maladie, la part éventuellement prise en charge par la complémentaire santé et ce qui reste finalement à votre charge. L’Assurance Maladie publie les taux applicables aux principaux soins et rappelle que la somme restante peut être prise en charge par la mutuelle selon le contrat. Source : Assurance Maladie – Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement.
Comment fonctionne un remboursement ?
Le mécanisme est généralement le suivant : prix facturé → base de remboursement → part Assurance Maladie → part mutuelle → reste à charge.
La mutuelle ne calcule donc pas toujours son remboursement à partir du prix réellement facturé. Lorsque votre contrat indique par exemple 100 %, 150 %, 200 % ou 300 % BR, le pourcentage est calculé à partir de la base de remboursement et non de la facture du professionnel. Source : Ministère de l’Économie – Tout savoir sur les complémentaires santé.
Exemple : médecin généraliste
En 2026, une consultation du médecin traitant généraliste de secteur 1 est facturée 30 €. La base de remboursement est également de 30 € et l’Assurance Maladie prend en charge 70 %, soit 21 €, avant déduction de la participation forfaitaire de 2 €. Le remboursement effectivement versé est donc de 19 €. Les 9 € correspondant au ticket modérateur peuvent être pris en charge par la complémentaire selon le contrat ; les 2 € de participation forfaitaire restent à la charge de l’assuré lorsqu’ils sont dus. Source : Assurance Maladie – Consultations en métropole : vos remboursements (tarifs au 1er janvier 2026).
| Consultation généraliste secteur 1 | Montant |
|---|---|
| Prix de la consultation | 30 € |
| Base de remboursement | 30 € |
| Part Assurance Maladie avant participation | 21 € |
| Participation forfaitaire | 2 € |
| Remboursement Assurance Maladie versé | 19 € |
| Part pouvant être couverte par la mutuelle | jusqu’à 9 € selon le contrat |
La participation forfaitaire de 2 € n’est pas remboursée par les complémentaires santé dans le cadre d’un contrat responsable. Source : Service-Public – Ticket modérateur, forfait et franchises.
Kiné, infirmier, orthophoniste : une autre logique
Les auxiliaires médicaux, notamment les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes, sont remboursés à 60 % de la base de remboursement dans le régime de droit commun. Une franchise médicale de 1 € par acte paramédical est retenue et ne peut pas être remboursée par la complémentaire. Source : Assurance Maladie – Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement (auxiliaires médicaux).
L’exemple officiel de l’Assurance Maladie pour une séance de kinésithérapie facturée 16,58 € indique une prise en charge de 9,95 €, soit 60 %, avant prise en compte de la franchise médicale.
Analyses médicales et radiologie
Les analyses de biologie et les examens radiologiques sont eux aussi remboursés sur la base de tarifs fixés par l’Assurance Maladie (actes de biologie à 60 %, radiographie, échographie ou IRM à 70 % selon le tableau récapitulatif). Une participation forfaitaire de 2 € s’applique aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale lorsque l’assuré est concerné par cette participation. Source : Assurance Maladie – La participation forfaitaire de 2 €.
Cette participation est plafonnée à 50 € par année civile et par personne. Pour plusieurs actes réalisés le même jour par un même professionnel de santé ou par un même laboratoire, un plafond de 8 € par jour s’applique également.
Ce que votre mutuelle peut réellement prendre en charge
Selon votre contrat, la complémentaire santé peut intervenir notamment sur le ticket modérateur et sur certains dépassements d’honoraires. Les contrats responsables doivent respecter des règles minimales de prise en charge tout en laissant certaines participations et franchises obligatoirement à la charge de l’assuré. Source : DGCCRF – Assurance complémentaire santé : comparez les offres.
À retenir
100 % BR ne signifie pas nécessairement zéro euro à payer. Une participation forfaitaire, une franchise, un dépassement d’honoraires ou une dépense supérieure à la base de remboursement peuvent encore créer un reste à charge. Source : Assurance Maladie – Le ticket modérateur.