Avant de prendre rendez-vous chez un médecin ou un spécialiste, regarder son secteur d’exercice peut faire une vraie différence sur votre reste à charge.
Un médecin peut être conventionné secteur 1, secteur 2 adhérent à l’OPTAM ou secteur 2 non adhérent à l’OPTAM. Ces situations n’entraînent pas les mêmes tarifs ni toujours la même base de remboursement. Source : Assurance Maladie – Consultations en métropole : vos remboursements.
Secteur 1 : tarif conventionnel
Le médecin de secteur 1 applique en principe le tarif fixé par la convention avec l’Assurance Maladie. Un dépassement n’est admis que dans certaines circonstances particulières liées à une exigence du patient, et il n’est pas remboursé.
Pour le médecin traitant généraliste, la consultation de secteur 1 est fixée à 30 € en 2026, avec une base de remboursement de 30 €.
Secteur 2 : honoraires libres
Le médecin de secteur 2 peut pratiquer des honoraires supérieurs au tarif conventionnel, « avec tact et mesure ». Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie ; ils peuvent en revanche être couverts en partie par la complémentaire si le contrat le prévoit. Source : Assurance Maladie – Consultations en métropole : secteur 2 et dépassements.
OPTAM : secteur 2 avec dépassements maîtrisés
L’OPTAM, Option de pratique tarifaire maîtrisée, est un dispositif auquel certains médecins autorisés à pratiquer des dépassements peuvent adhérer. Ils s’engagent notamment sur leur taux de dépassement et sur une part d’activité réalisée au tarif opposable. Source : Assurance Maladie – L’Optam et l’Optam-ACO.
Pour le patient, l’un des avantages est que l’Assurance Maladie rembourse, chez un médecin adhérent à l’OPTAM, sur une base plus élevée, celle du secteur 1, alors qu’un secteur 2 non-OPTAM a une base plus faible.
Exemple très parlant : médecin traitant généraliste
| Médecin | Honoraires | BR 2026 | Remboursement Assurance Maladie après participation |
|---|---|---|---|
| Secteur 1 | 30 € | 30 € | 19 € |
| Secteur 2 OPTAM | dépassement maîtrisé | 30 € | 19 € |
| Secteur 2 non-OPTAM | honoraires libres | 23 € | 14,10 € |
Ces montants correspondent aux règles publiées par l’Assurance Maladie pour un médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés, participation forfaitaire de 2 € déduite.
Exemple : spécialiste correspondant pour suivi régulier
Pour un spécialiste correspondant consulté pour un suivi régulier dans le cadre du parcours de soins (hors pédiatre, psychiatre et neurologue, qui ont leurs propres tarifs), la base est de 31,50 € en secteur 1 ou secteur 2 OPTAM, contre 23 € pour le secteur 2 non-OPTAM. Après déduction de la participation forfaitaire, les remboursements indiqués par l’Assurance Maladie sont respectivement de 20,05 € et 14,10 €.
Et la mutuelle ?
Une mutuelle exprimée à 100 % BR complète en principe jusqu’à la base prévue par le contrat : elle ne suffit donc généralement pas à absorber un dépassement important.
Une garantie à 200 %, 300 % ou 400 % BR offre un plafond supérieur, mais elle reste calculée à partir de la BR et non à partir du montant de la facture. Source : Ministère de l’Économie – exemple d’une garantie à 150 % du tarif conventionnel.
Comment savoir si mon médecin est OPTAM ?
Le secteur du médecin et son éventuelle adhésion à l’OPTAM peuvent être vérifiés dans l’annuaire santé de l’Assurance Maladie. Source : Annuaire santé de l’Assurance Maladie.
À retenir
Pour comparer deux médecins qui pratiquent des dépassements, ne regardez pas seulement le prix de la consultation : vérifiez également le secteur, l’adhésion éventuelle à l’OPTAM et le niveau de remboursement de votre contrat. L’Assurance Maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires ; seule la complémentaire peut éventuellement en prendre une partie en charge selon ses garanties.